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Urteilsfähigkeit einschätzen – was empfiehlt sich?

14.08.2018 Elke Steudter 2359 Views 0 Kommentare

Bewusst Ja oder Nein zu einer medizinischen Behandlung oder pflegerischen Massnahme sagen zu können ist wichtig. Die SAMW erarbeitet derzeit Empfehlungen bei berechtigten Zweifeln an der Urteilsfähigkeit der Betroffenen.

Abb. 1: Urteilsfähigkeit (Quelle: Photo Visual Hunt)

Selbstbestimmtes Handeln setzt voraus, dass Menschen bewusst ihren Willen äussern, die Konsequenzen ihres Handelns abschätzen und ein nachvollziehbares Urteil zu bestimmten Sachverhalten bilden können. Dies gilt in besonderer Weise für die Bereiche von Medizin und Pflege. Denn für ein gelungenes Miteinander zwischen Fachpersonen und kranken und/oder pflegebedürftigen Personen ist es beispielsweise wichtig, dass die Betroffenen eine angebotene Dienstleistung bewusst annehmen oder ablehnen können. Die Einschätzung der Urteilsfähigkeit bereitet den Fachpersonen jedoch häufig grosse Schwierigkeiten, wie eine Studie der ETH Zürich 2015 zeigte.

Urteilsfähig sein – was bedeutet das?

Im Zivilgesetzbuch, Artikel 16 ist beschrieben, wann eine Person als urteilsfähig gilt: «Urteilsfähig im Sinne des Gesetzes ist jede Person, der nicht wegen ihres Kindesalters, infolge geistiger Behinderung, psychischer Störung, Rausch oder ähnlicher Zustände die Fähigkeit mangelt, vernunftgemäss zu handeln.» Mit dieser doppelverneinenden Definition wird die Urteilsfähigkeit als Normalzustand angesehen. Was aber, wenn begründete Zweifel daran bestehen? In diesem Fall muss die Urteilsunfähigkeit durch eine orientierende Abklärung (durch ein Gespräch mit dem/der Betroffenen) oder eine umfassende Evaluation (Vorgehen anhand von Kriterienkatalogen und Gesprächsleitfäden inklusive ausführlicher Dokumentation) bewiesen werden. Die Urteilsfähigkeit wird in der Regel von einem darin weitergebildeten Arzt/einer Ärztin eingeschätzt. Der/die Betroffene muss darüber informiert werden, dass ihre Urteilsfähigkeit abgeklärt wird. Angehörige und Pflegefachpersonen können das Procedere mit ihren Beobachtungen und ihrer Wahrnehmung unterstützen und so die Einschätzung des Arztes/der Ärztin ergänzen. Dabei muss jedoch sorgfältig auf mögliche Interessenskonflikte zwischen den Beteiligten geachtet werden. Lehnt der/die Betroffene die ausführliche Evaluation seiner/ihrer Urteilsfähigkeit ab, wird diese aufgrund der vorliegenden Informationen eingeschätzt und das weitere Procedere geplant (z. B. Einbezug des gesetzlichen Vertreters oder der Kinder- und Erwachsenenschutzbehörde KESB).

Bedachtes Vorgehen in einer heiklen Angelegenheit

In der Zusammenarbeit mit Patienten/ Patientinnen, Bewohnern/Bewohnerinnen oder Klienten/Klientinnen nehmen Fachpersonen zunächst meist subjektiv wahr, dass die Urteilsfähigkeit eingeschränkt sein könnte. Diese einer Person jedoch abzusprechen ist ein heikler Akt. Denn es kann erhebliche Auswirkungen auf die Beziehung zwischen den Beteiligten haben und das Selbstverständnis der Betroffenen nachhaltig beeinflussen. Daher ist ein einfühlsames und professionelles Vorgehen von darin weitergebildeten und geübten Fachpersonen wichtig. Wie oben beschrieben ist das in der Regel ein Arzt oder eine Ärztin.

In der Abklärung sollten die Betroffenen soweit wie möglich in ihrer Autonomie unterstützt und ihre Bedürfnisse und Wünsche berücksichtigt werden. Die fachliche Beurteilung sollte sich an den körperlichen, emotionalen und kognitiven Ressourcen der Betroffenen ausrichten und sie nicht überfordern.

Abb. 2: Entscheidungen treffen (Quelle: Photo Visual Hunt)

Entwurf der SAMW-Richtlinie

In verschiedenen Settings und bei unterschiedlichen Personengruppen ist die Frage nach der Urteilsfähigkeit relevant. Zu diesen Personen zählen gemäss dem Richtlinienentwurf der SAMW:

Patienten und Patientinnen in der Hausarztpraxis: diese Personen sind meist seit mehreren Jahren bekannt und Veränderungen, z. B. bei hochbetagten und/oder chronisch kranken Menschen, können im Verlauf erkannt und in der Folge abgeklärt werden.
Kinder und Jugendliche: die vermutete Urteilsfähigkeit ist nicht an ein bestimmtes Mindestalter gebunden, vielmehr ist sie abhängig von der individuellen Entwicklung der Betroffenen. Daher muss die einschätzende Fachperson über entwicklungspsychologische Fachkompetenz verfügen. Darüber hinaus muss sichergestellt werden, dass zwischen Kindern/Jugendlichen und Eltern keine Spannungen bestehen, die sich auf die medizinisch-pflegerischen Entscheidungen der Kinder/Jugendlichen auswirken können.
Patienten und Patientinnen auf dem Notfall oder der Intensivstation mit Bewusstseinsveränderungen: diese Veränderungen können durch den Gesundheitszustand (Intoxikation, Delir), Medikamente (Sedation) oder die Behandlung (Beatmung) verursacht sein. Durch den notfallmässigen Behandlungsauftrag des Settings bestehen häufig keine zeitlichen Ressourcen für die umfassende Abklärung der Urteilsfähigkeit. Liegen keine Dokumente vor (z. B. Patientenverfügung) geht man davon aus, das der Wunsch zur Behandlung besteht (mutmasslicher Wille). Bessert sich der Zustand, muss bei berechtigten Zweifeln die Urteilsfähigkeit eingeschätzt bzw. evaluiert werden. Dies sollte sich an diesen Rahmenbedingungen orientieren und durch angemessene Information und Kommunikation erfolgen. Wenn möglich werden die Angehörigen einbezogen.
Patienten und Patientinnen mit psychischen Krankheiten: je nach Art und Schwere der Erkrankung kann die Urteilsfähigkeit beeinträchtigt sein, z. B. bei Schizophrenie, Depressionen oder wahnhaften Störungen.
Patienten und Patientinnen mit Demenz oder anderen Hirnleistungsveränderungen: die Evaluation der Urteilsfähigkeit sollte sich an den kognitiven und sonstigen Ressourcen der Betroffenen orientieren. Eine angemessene Sprache (Ausdruck, Geschwindigkeit) und eine ruhige Umgebung unterstützen dies.
Patienten und Patientinnen in der Palliative Care: die Evaluation der Urteilsfähigkeit dieser Personen muss berücksichtigen, dass eine schwankende Tagesform, starke Symptomlast, Fatigue und Konzentrationsschwierigkeiten das Urteilsvermögen beeinflussen können. Daher sollten diese Faktoren berücksichtigt werden und nicht vorschnell die Urteilsfähigkeit in Zweifel gezogen werden. Dies gilt in besonderer Weise dann, wenn zwischen den Angehörigen und den Betroffenen unterschiedliche Bedürfnisse und Wünsche bestehen.
Patienten und Patientinnen Suizidhilfewunsch: bei den betroffenen Personen muss die Urteilsfähigkeit durch einen Arzt/eine Ärztin bestätigt werden. Bei Befangenheit aus Gründen der persönlichen Wertevorstellungen muss die Fachperson eine entsprechende Anfrage ablehnen.

Die Richtlinie steht bis 11. September 2018 in der öffentlichen Vernehmlassung.

Dr. phil. Elke Steudter | Pflegewissenschaftlerin | Careum Weiterbildung

Quellen

CURAVIVA Schweiz (2016). Neues Erwachsenenschutzrecht (2.8.18)

SAMW (2018). Urteilsfähigkeit in der medizinischen Praxis (2.8.18)

Schweizerisches Zivilgesetzbuch (1907; Fassung 2018). (2.8.18)